Questionário
de avaliação inicial para o tratamento com Plantas Medicinais
1. Nome Completo
R:
2. Sexo
Masculino
Feminino
3. Idade
R:
4. Qual o seu consumo
diário de água (em copos)?
R:
5. Você entende que seu
consumo de água diário seja adequado às suas necessidades?
R:
6. Quantas horas você
dorme por dia?
R:
7. Como você qualifica seu
sono?
Ruim - tenho dificuldade
para dormir, acordo durante a noite e acordo sempre cansado
Insuficiente - durmo
pouco, acordo algumas vezes e não
descanso muito bem.
Bom - durmo bem, tenho um
sono tranquilo, mas nem sempre
acordo disposto.
Ótimo durmo bem e
profundamente. Tenho sono tranquilo e
acordo disposto e
descansado.
8. A que horas você
costuma se deitar e se levantar?
R:
9. Assinale todas as
opções que descrevem sua alimentação
Consumo diariamente carne
vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)
Consumo eventualmente
carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)
Não consumo carne vermelha
(bovina, suína, caprina, ovina)
Consumo diariamente carne
branca (peixes e aves)
Consumo eventualmente
carne branca (peixes e aves)
Não consumo carne branca
(peixes aves)
Consumo leite e derivados
(iogurte, manteiga, queijos)
Consumo ovos
Consumo embutidos
(linguiça, salsicha, mortadela, presunto, salame, etc.)
Consumo muitas verduras,
legumes e frutas
Consumo algumas verduras,
legumes e frutas
Consumo poucas verduras,
legumes e frutas
Não consumo verduras,
legumes e frutas
Consumo diariamente
refrigerantes e sucos artificiais
Consumo eventualmente
refrigerantes e sucos artificiais
Não consumo refrigerantes
e sucos artificiais
Uso diariamente temperos
artificiais
Uso eventualmente temperos
artificiais
Não consumo temperos
artificiais
Consumo muito açúcar
Consumo açúcar
moderadamente
Não consumo açúcar
Utilizo adoçantes
artificiais
10. Você entende que sua
alimentação seja saudável e equilibrada?
Sim
Não
Não sei definir
11. Qual o seu peso e
altura?
R:
12. Sofre obesidade?
Sim
Não
Não sei definir
13. Mulheres - Você está
grávida?
Sim
Não
Não sei informar
14. Se grávida, quanto
tempo de gestação?
R: 15. Se grávida, alguma
complicação na gravidez?
R: 16. É dependente
químico?
Sim
Não
17. Tem problemas com o
uso descontrolado de bebidas alcoólicas?
Sim
Não
18. É hipertenso?
Sim
Não
Às vezes
19. Controla o consumo de
sal na alimentação?
Sim
Não
Às vezes
20. É diabético?
Sim
Não
21. Se sim, é
insulinodependente?
Sim
Não
22. Qual o seu nível de
colesterol?
Normal
Um pouco alto
Alto
23. Faz algum tipo de
dieta especial para o controle do colesterol?
R: 24. Realiza
frequentemente algum tipo de exercício físico ou prática esportiva?
Sim
Não
Eventualmente
25. Em sua rotina, você passa muito tempo
sentado ou em pé?
Sentado
Em pé
Nenhum dos casos
26. Em sua rotina você
costuma realizar muito esforço físico, como carregar peso ou atividades
pesadas?
Não realizo muito esforço
Realizo esforço moderado
Realizo muito esforço
27. Em sua rotina, você
diria que tem passado por muito estresse, seja mental
ou emocional?
Mental
Emocional
Não passo estresse
28. Numa escala de 0 a 10,
qual o seu índice de satisfação e felicidade?
29. Sofre atualmente com
algum problema de saúde?
Sim
Não
30. Se sim, em que ou
quais sistema(s)?
Sistema nervoso (cérebro,
nervos, epilepsia, enxaquecas, Alzheimer, Parkinson, etc.)
Sistema circulatório
(coração, veias, artérias, hipertensão, varizes, colesterol, etc.)
Sistema respiratório
(pulmões, laringe, traqueia, bronquite, asma, pneumonia, etc.)
Sistema digestivo (boca,
faringe, esofago, estômago, intestinos, ânus, etc.)
Sistema endócrino
(glândulas, hipertireoidismo, hipotireoidismo, ovários, etc.)
Sistema excretor (rins,
bexiga, uretra, cistite, nefrite, pedra nos rins, etc.)
Sistema muscular
(músculos, fibromialgia, dores musculares, luxações, etc.)
Sistema esquelético
(ossos, cartilagens, articulações, artrite, artrose etc.)
Sistema tegumentar (pele,
unhas, cabelos, micose, vitiligo, dermatite, etc.)
Sistema reprodutor
feminino (ovários, útero, vagina, menstruação, etc.)
Sistema reprodutor
masculino (testículos, próstata, pênis, disfunção erétil etc.)
Fígado e vesícula
(hepatite, cirrose, pedra na vesícula, vesícula preguiçosa, etc.)
Câncer
Ansiedade e/ou depressão
Outro
31. Explique mais detalhadamente seu problema:
R: 32. Você tem um
diagnóstico médico?
R: 33. Está passando por
algum tratamento médico convencional?
Há quanto tempo?
R: 34. Está tomando algum
tipo de medicação alopática (medicamento artificial)?
Qual?
Há quanto tempo?
R: 35. Numa escala de 0 a
10, quanto você tem sentido melhora com este
tratamento convencional?
36. Está passando por
algum tipo de tratamento ou terapia alternativa ou
complementar? Qual? Desde
quando?
R: 37. Numa escala de 0 a
10, quanto você tem sentido de melhora com este
tratamento ou terapia
alternativa?
38. Já usou algum tipo de
planta medicinal? Qual? Por qual motivo?
R:
39. Numa escala de 0 a 10,
quais foram os resultados obtidos com o uso de
plantas medicinais?
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